子宫肌瘤

概述:

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于35～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20％发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状，而未能发现，临床上报告肌瘤发生率仅在4～11％之间。

　　病因:

　　确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。理由是：

　　（一）偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；

　　（二）肌瘤多并发子宫内膜增生；

　　（三）卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宫肌瘤；

　　（四）妊娠时雌激素水平增高，肌瘤也会迅速增大；

　　（五）外源性雌激素可加速肌瘤生长。

　　病理:

　　肌瘤可生长于子宫任何部位，主要由增生的子宫平滑肌细胞及少量纤维结缔组织交叉组成。其周围有一层被压缩的肌纤维所形成的假包膜，手术时易于将肌瘤自假包膜内完整挖出。肌瘤多为实质性球形肿瘤，切面呈灰白色，具有不规则旋涡状纹理。

　　子宫肌瘤大小不等，多少不一。可为单个球形实性肿块或多个散在性分布。小者仅为数毫米直径，最常见如鸡卵或鹅卵大小，一般不超过儿头大小。

　　（一）分类

　　根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：

　　1．肌壁间肌瘤

　　肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占60～70％。

　　2．浆膜下肌瘤

　　肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20％。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。

　　3．粘膜下肌瘤

　　肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10％。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。

　　4．子宫颈肌瘤

　　较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。

　　子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。

　　（二）继发变性

　　由于肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。

　　1．良性变

　　⑴透明变性（玻璃样变）

　　因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域。

　　⑵囊性变

　　为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。

　　⑶坏死

　　由于瘤蒂扭转或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血较远，最易发生坏死。组织呈灰黄色，柔软而脆，也可形成小腔隙。

　　⑷感染

　　多见于粘膜下肌瘤突入阴道者，供血受阻，发生坏死，继以感染；也有少数患者因盆腔有感染病灶，多累及子宫肌瘤。

　　⑸脂肪变性

　　常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。质软，易使诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性。

　　⑹红色样变

　　是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。

　　2．恶性变

　　肉瘤变性约有0.5～1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。

　　症状:

　　多数患者无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。若出现症状，与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。

　　1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。

　　2、腹块： 腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。

　　3、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。

　　4、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。

　　5、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。

　　6、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。

　　7、继发性贫血：若患者长其月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。

　　体征:

　　与肌瘤大小、位置、数目、发及有无变性等有关。 若肌瘤较大则在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀性增大，有时宫颈口扩张，肌瘤位于宫颈口内或脱出在阴道内。

　　诊断:

　　（一）病史　月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。

　　（二）妇科检查　发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。

　　（三）辅助检查　较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。

　　鉴别诊断:

　　子宫肌瘤易与下列情况或疾病相混淆，应注意鉴别。

　　（一）妊娠子宫

　　子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或hCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。

　　（二）卵巢肿瘤

　　实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。

　　（三）子宫肌腺瘤

　　临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。

　　（四）子宫肥大症

　　此类患者主要临床表现也是月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混淆。但本症为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断。

　　治疗:

　　治疗原则必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。主要有三方面：

　　1、随访观察 肌瘤小且无症状， 尤其是近绝经年龄者，可每3-6个月随访一次。

　　2、药物治疗 凡肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内， 症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。

　　3、手术治疗 若肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显以致继发贫血者，常需手术治疗手术方式有：

　　肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。多经腹切除肌瘤，术前需详查宫颈及子宫发排除癌前病变或癌。

　　子宫切除术：凡肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效不需保留生育功能，或疑有恶变者可行子宫次全切除术或子宫全切术。年龄在50岁以下，卵巢外观正常者可考虑保留卵巢。宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤使子宫及其韧带变形，手术较困难，需先认清肌瘤和周围组织的解剖关系，然后决定手术范围。若决定作子宫全切术者，手术时可能需先剥出肌瘤，再作子宫全切术。