支架型人工血管介入治疗主动脉夹层动脉瘤

[摘要] 目的：探讨支架型人工血管介入治疗主动脉夹层动脉瘤的适应证及疗效。方法：我院心外科于2001年6月至2003年12月，行支架型人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤20例。17例男性，3例女性，平均年龄51.6±10.7岁，慢性Type B 18例，急性Type B 1例，Type A 1例。术后随诊1~32个月。分析这20例的临床资料。结果：支架型人工血管植入均获成功。3例有近端内漏，1例术中发生升主动脉夹层，2例分别在术后1天、7天发生升主动脉夹层。术后30天内死亡2例。术后30天内死亡率为10%。1例于术后20个月接受第二次支架型人工血管植入术。术后1~32个月死亡率为0%。支架没有移位、狭窄等并发症。结论：支架型人工血管是治疗夹层动脉瘤的有效方法，中远期效果还有待进一步观察。

临床资料

患者情况：20例患者中男性17例，女性3例，平均年龄51.6±10.7岁(32~72岁)，慢性慢性Type B夹层动脉瘤18例，急性Type B夹层动脉瘤1例，慢性Type A夹层动脉瘤1例。20例患者的病因中，17例为高血压病，1例为马凡氏综合征，2例病因不明。1例急性Type B夹层动脉瘤患者瘤体破裂，合并右侧大量血性胸腔积液。1例慢性Type B夹层动脉瘤患者，瘤体急性破裂，右侧胸腔大量血性积液。1例慢性Type B夹层动脉瘤患者合并重度主动脉瓣关闭不全。瘤体平均直径为4.7±1.4cm(3.5~8.0cm)，破口距左锁骨下动脉的最小距离为0.5cm，最大距离8.0cm。
术前检查：常规检查心脏、肝、肾功能。5例有轻度肾功能不全。所有患者术前行磁共振检查，包括切面成像和磁共振血管造影。部位包括升、弓、降、腹主动脉及双髂(髂总和髂外)、双股动脉。明确夹层累及范围、破口位置和介入治疗的入路（双髂、双股动脉）。部分患者行食道超声，核实破口位置。
支架型人工血管： 4例使用了Talent支架型人工血管（美国Medtronic公司），6例使用了苏州维科的支架型人工血管。2例使用了上海微创的支架型人工血管，1例使用了Endofit支架型人工血管（美国Endomed 公司）。7例使用了我们自行研制的支架型人工血管及输送系统（北京安贞医院、北京有色金属研究院和北京赫之源医疗器械制品有限公司）。
手术方法：支架型人工血管植入术在导管室中进行，在透视监测的同时，可同时用食管超声监测。透视的角度采用左前斜位。前8例使用静脉全身麻醉，气管插管，呼吸机辅助呼吸，后12例采用局麻加基础麻醉。右侧桡动脉监测动脉压，颈内静脉插管。左侧桡动脉穿刺或切开左侧肱动脉，插入6F鞘管，将刻度猪尾管送入升主动脉。单侧腹股沟切口，游离股动脉，穿入6F鞘管，送入6F猪尾管至升主动脉。行动脉造影，再次确认破口位置，测量动脉瘤径。根据瘤径大小选择支架型人工血管，支架型人工血管的直径比瘤颈大20~30%。静脉予肝素1mg/kg，查ACT，每半个小时复查，将ACT控制在250~300秒。延猪尾管送入加硬导丝至升主动脉，横行切开股动脉，延导丝送入输送器。在透视下，利用预置在左锁骨下动脉和升主动脉中的刻度猪尾管定位，然后固定推送杆，逐渐撤鞘管，将支架型人工血管释放。再次行造影，如支架近、远端未封闭完全，有造影剂内漏，则加用补充支架。1例患者用了3个支架型人工血管，5例患者用了2个支架型人工血管。如发现支架扩张不全或成角，则用球囊扩张整形。释放支架型人工血管时将动脉收缩压控制在100mmHg左右。心率控制在90次/分以下。当破口与左锁骨下动脉的距离<2cm时，为有足够的瘤颈以锚定支架型人工血管，支架型人工血管的头端（裸支架）要超跃左锁骨下动脉开口。必要时将左锁骨下动脉开口封闭。共5例左锁骨下动脉的开口被封闭，患者无不适。
术后监护：入监护室，用硝普钠控制血压，将动脉收缩压控制在120mmHg以下，于手术当天或术后第一天脱离呼吸机，拔除气管插管。术后第一天即可下地活动，口服药物控制血压，常规用静脉抗生素三天，不使用抗凝药物。
合并手术：1例于术后2周行主动脉瓣置换术。术后顺利。
随诊：患者于出院前行CTA，其后每年行CTA检查1次。

结果

支架型人工血管在20例患者中均成功植入。3例患者有I型内漏。其余患者的破口均封闭成功，无残余分流。1例于术中出现升主动脉夹层。平均手术时间为3小时，术中平均失血量为150ml，术后平均住院天数为10天。1例肾功能一过性受损，Cr 3.5mg/dl，BUN 57.7mg/dl，术后7天恢复术前水平。2例术后体温升高，白细胞一度偏高，1.5-1.6万/mm3，一周后正常。1例于术后第1日出现升主动脉夹层，死于心包填塞。1例术后第7天出现升主动脉夹层，第18天因升主动脉夹层动脉瘤破裂，死于心包填塞。术后30天内死亡率为10%。随访1~32个月，无死亡，支架型人工血管无移位及狭窄。CTA发现14例患者的假腔内完全形成血栓。6例患者的假腔依然通畅，其内部分形成血栓，瘤体并未增大。6例患者中，3例因为I型内漏。其中一例于术后第20个月行二次支架型人工血管植入术，封闭了I型内漏。3例由于远端（膈肌以下）破口未被封闭，血液返流入假腔。

讨论

支架型人工血管的适应证已包括慢性和急性Type B夹层动脉瘤及部分Type A夹层动脉瘤[1，2]。Type A夹层动脉瘤的条件为破口位于降主动脉且升主动脉的假腔内已形成血栓。如果没有内脏、肢体急性缺血，疼痛可控制，血压平稳，最好在慢性期手术。动脉瘤破裂，大量胸腔积液是急诊手术的指证。
尽管介入治疗给患者带来的损伤很小，但有时可能会带来严重的并发症。本组有3例患者出现了升主动脉夹层。究其原因，可能有三：1、术中操作。其中1例在术中使用球囊扩张时没有降压，在术中即出现升主动脉夹层。2、支架型人工血管结构。支架型人工血管的头端为裸金属支架，头端较尖，其与主动脉壁接触时，随着动脉的搏动，未免会有一定程度的摩擦，可能造成新的破口。3、患者本身血管壁的条件。其中1例患者术前病因不明，其自身血管壁可能较脆弱，不能承受支架型人工血管支撑。一旦出现升主动脉夹层，要急诊行升主动脉置换，这是我们的经验教训。
慢性夹层动脉瘤都存在远端破口，在进行介入治疗时要灵活处理。如破口位于肾动脉开口以远，或髂动脉、甚至股动脉，可用短的、直径较小的支架型人工血管封堵，如破口距离腹腔干、肠系膜上或肾动脉开口较近，则放弃处理。如远端破口未封堵，近端破口封闭后，远端破口会成为入口，血液会返流入假腔。本组中有3例这种情况。瘤体均未扩大，假腔内部分形成血栓。这些患者需定期观察，瘤体一般不再继续扩大。
对于破口靠近左锁骨下动脉的夹层动脉瘤，近端瘤颈的锚定作用非常重要，为保证有足够的近端瘤颈以锚定支架和防止内漏，除了首支架（裸支架）要超越左锁骨下动脉开口外，覆膜起始段常常需要将左锁骨下动脉开口全部或部分封闭。我们的经验是尽量不覆盖左锁骨下动脉开口。但如需要，亦可将其封闭，术后观察有无左上肢缺血表现，如有，则行左颈总--左锁骨下动脉转流术。在5例患者中，覆膜完全封闭了左锁骨下动脉开口，患者无不适。此类患者，术前最好行颈动脉超声，或于术中行双侧颈动脉造影，如证实双侧颈动脉没有狭窄，再封闭左锁骨下动脉开口，会安全些。
在介入治疗夹层中遇到的另一问题是要保证将支架放置在真腔内。为做到这一点，首先要确保导丝在真腔内。由于夹层动脉瘤患者在腹主或髂动脉往往存在再破口，因此导丝在由股动脉进入降主动脉的过程中有可能进入假腔，我们在1例患者术中即遇到了这一问题。解决这一问题的方法是：由左侧肱动脉插入一根交换导丝，经左锁骨下动脉、降主动脉、腹主动脉、髂动脉，进入术侧股动脉，由股动脉内拉出，这样可以确保导丝在真腔内。

结论

目前，支架型人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤尚处于早期阶段，其早期结果令人满意。相信随着病例的积累和随访时间的延长，将会获得更多的经验，这一介入治疗方法将在适应证的确定、手术技巧和并发症的预防及处理等方面得到进一步的完善。支架型人工血管的设计和工艺也将随之改进。