张进滨 易映红 崔淑娣 2005-12-13 13:01:51 中华医学实践杂志 2004年8月第3卷第8期
肺癌根治术患者，术后身体状况一般都较差，需予营养、止血、抗感染、化疗等治疗，以促其恢复和改善其营养状况。但由于长期反复用药和药物刺激，患者外周静脉炎较重，穿刺给药较困难，为保证治疗给药和全身营养支持疗法的顺利进行，我院（地处海拔3700m）自2000年9月～2004年4月共开展肺癌根治术200例，均予深静脉置管，其中62例取锁骨下静脉（左侧8例，右侧54例），138例取颈内静脉（左侧18例，右侧120例），取得了满意的效果，现将应用及护理情况介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组200例，男148例，女52例，年龄21～76岁，汉族118例，藏族82例，置管天数最多8天，最短2天。
1.2 材料 均采用美国产ARROW双腔中心静脉导管、肝素帽、3M贴膜、注射器、缝合包及一般输液用品。
1.3 置管过程的护理配合 置管前准备好消毒器具、穿刺包、除颤仪及常用的急救药品，操作过程中要注意观察血压、心率/心律的变化，发现异常情况立即报告操作医生，及时做出处理，防止置管过程中出现严重心律失常。置管完成后，检查导管置入深度，并做好妥善固定。本组患者置管过程顺利，均未发生严重心律失常。
1.4 结果 200例置管过程中，8例出现一过性心律失常（3例为心动过速，心率>120次/min，5例为频发性室性早搏），经退出部分导管，暂停操作再插入等处理后消失，未发生严重心律失常、大出血、血胸、气胸等并发症。导管留置2～8天，平均4.2天，所有病人都痊愈出院。6例病人出现穿刺点发红伴少许渗出。未发生导管扭曲、折断、肺血管破裂及肺栓塞等并发症。
2 护理体会
2.1 心理护理 向患者讲解置管方法、置管好处、及置管后注意事项以减轻患者的思想负担，取得患者的配合。
2.2 严格皮肤与输液导管的消毒，防止细菌经皮下逆行入血。导管处敷料一般每2～3天更换1次，用0.5%碘伏仔细消毒，皮肤、导管及导管固定卡，待2～5min皮肤干燥后贴紧贴膜。
2.3 正确使用封管液的剂量及封管推注方法是预防导管阻塞的关键 成人患者一般采用3～5ml150U肝素液进行正压封管，发生堵塞时可用注射器回抽，切忌用注射器推注，以免血栓进入血管，发生其它并发症。
2.4 置管时间 置管时间超过5天发生感染和形成血栓等并发症的机会就会大增，当发现穿刺部位皮肤红肿或出现不明原因的发热时，均应考虑置管感染的可能，必要时拔除导管。若患者病情稳定应尽早拔除导管。若患者病情不稳定，通过加强护理可延长置管时间，本组患者置管时间最长8天，未出现明显感染、血栓、及其它与置管有关的并发症。
2.5 拔管 拔管前检查导管位置，消毒导管周围皮肤，取无菌敷料一块覆盖穿刺处，然后缓慢退出导管。防止拔管过程中出现心律失常、导管打结、出血等并发症。拔管后要压迫穿刺点8～10min，以防出血。
3 讨论
3.1 由于疾病本身对患者的体质消耗较大，患者多有营养不良甚至恶病质。这就需要肠外营养支持，由于深静脉置管可反复使用，这不但减少了多次穿刺给患者带来的痛苦，而且提高了护士的工作效率;另外深静脉置管还具有极少发生静脉炎，不影响患者的日常生活等优点，因此深静脉置管已成为肺癌根治术后治疗和营养给药的首选途径。本组患者术后均通过深静脉置管给予白蛋白、静脉用丙种球蛋白、18-氨基酸、脂肪乳等营养药物进行支持治疗。
3.2 肺癌根治术患者在麻醉初醒时，由于大脑高级神经中枢神经功能尚未完全恢复，但对外界刺激仍有反应，当机体遇到应激源时可出现躁动 ［1］ 此时最易导致导管脱落，应加强护理，给予语言抚慰，必要时用约束带约束四肢或给予镇静剂。
3.3 由于患者肺叶的切除，术后伤口的疼痛，使患者处于低效型呼吸状态，加之西藏缺氧、干燥（西藏地区氧分压仅为内地的60%左右，水蒸发量比降水量大数倍，冬季相对湿度接近零 ［2］ ）术后应加强给氧和雾化吸入。给氧3～6L/min维持血氧饱和度>0.94。雾化吸入:沐舒坦15mg加0.9%生理盐水20ml，15～20min/次，4/d，雾化后立即扣背促其排痰，经上述处理后，若呼吸道仍有痰液阻塞，可用鼻导管吸痰。
参考文献
1 黄建端.高原实用外科学，拉萨:西藏人民出版社，1991，339-340.
2 牟信兵.高原医学，拉萨:西藏人民出版社，2001，5-6.
（收稿日期:2004-05-13）
作者单位:850003西藏军区总医院心胸外科
