朱允涛 谢博雄 丁嘉安 2005-12-13 13:10:45 中华医学实践杂志 2003年4月第2卷第4期
【摘要】 目的 探讨乳糜胸的成因、诊断、治疗及再手术指征和手术方式的有关问题。方法 笔者根据1954年1月～2001年12月我院胸外科行肺切除术12035例，并发乳糜胸11例（男8例，女3例，平均年龄48.3岁），采取保守治疗6例、手术治疗5例。结果 9例痊愈，1例并发呼衰死亡，另1例术后3月因脑转移而死亡。结论 乳糜胸应根据胸腔引流合理选择保守治疗或手术治疗。
关键词 肺癌 肺切除术 乳糜胸
Factors relative to postoperative chylothorax of lung diseases and its treatment
Zhu Yuntao，Xie Boxiong，Ding Jia’an.
Department of Thoracic Surgery，the First Hospital Attached to Dalian Medical University，Dalian116011.
【Abstract】 Objective To explore the reason，diagonsis，management of chylothorax，indication of ligation of thoracic duct and operative methods.Methods From1954.1to2001.12，11patients with chylothorax after pulˉmonary section were treated.There were8males and3famales with a mean age of48.3years.6cases adopted conserˉvative therapy and5cases were underwent reoperation.Results 9cases were cured，1case complicated with respiraˉtory failure was dead and the other died ofbrain metastasis after three months.Conclusion In treating chylothorax，conservative therapy or surgical procedure should be adopted according to the amount ofchylous drain.
Key words lung cancer pulmonectomy chylothorax
乳糜胸可因大量乳糜液的丧失，引起严重的营养不良、代谢和免疫功能紊乱，目前它是具有挑战性的临床难题，不合理治疗会带来较高的死亡率。我院胸外科从1954年1月～2001年12月期间共施行肺切除术12035例，其中术后并发乳糜胸11例，发生率占同期肺切除术的0.09%。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例中，男8例，女3例。年龄29～71岁，平均48.3岁。病变部位:左侧6例，右侧3例，双侧2例。病理类型:肺癌9例中鳞癌7例、腺癌2例;按TMN分期，Ⅱb2例，7例为Ⅲ期肺癌。另2例为支气管内膜结核。手术方式:2例行气管支气管成形术，5例行肺叶切除，4例行全肺切除。
1.2 实验室检查
1.2.1 胸液检查 颜色为粉红色5例、乳白色4例、黄色2例。全组患者乳糜定性实验均为阳性，比重1.008～1.035（≥1.018者5例），黎氏反应均为阳性，蛋白定量为1.0～55g/L，平均24.3g/L。抗酸杆菌、癌细胞及细菌培养均为阴性。
1.2.2 淋巴管造影 共3例。其中2例显示造影剂分别至T 8 、L 1 处回落，并有外漏;1例未见显影。
1.3 乳糜胸确诊时间 患者于术后1～14天被确诊，平均6.7天。部位:左胸6例、右胸3例、双侧2例。
1.4 治疗与结果 本组依据乳糜胸的胸腔引流液的量、质、色的不同采取不同的治疗。一经诊断明确马上予以包括TPN（total parenteral nutrition）输入血浆、全血、白蛋白等胶体液、低脂营养液鼻饲或低脂饮食、胸腔闭式引流等治疗。仔细记录每天乳糜液的量、质、色，其中5例胸液量逐渐减少，观察3～5天，经11～51天，平均29天痊愈，1例合并肺部感染致呼衰死亡。另外5例因引流量并没有减少，予以手术治疗。左侧进胸3例，右侧进胸2例。术中发现明确胸导管或侧支瘘口者3例，2例未发现明确瘘口者则行膈上低位胸导管集束结扎。术后拔除胸腔引流管平均4.5天。4例痊愈，1例术后3月因脑转移而死亡。
2 讨论
乳糜胸是开胸术后的一种严重并发症，发生率为0.4%～20%，在采用剖胸结扎胸导管之前，其死亡率高达50% ［1］ 。
2.1 病因 乳糜胸主要为手术时伤及胸导管所致。肺癌术后乳糜胸在以前较少见，近年来由于扩大了肺癌手术指征，胸膜外剥离、胸膜切除手术的增加以及纵隔淋巴结彻底清扫，其发生率有逐年增多趋势。由于胸导管与肺癌转移灶解剖关系密切，在清扫肺门、气管隆突下、主动脉旁、食管旁淋巴结时易损伤胸导管及分支而并发乳糜胸。Masayukˉi ［2］ 提出有纵隔淋巴结转移的患者并发乳糜胸可能性明显高于没有纵隔淋巴结转移的患者。冈部 ［3］ 等认为右肺手术乳糜漏的好发部位在隆突部，左肺手术则为做锁骨下动脉根部周围，在清扫该区范围淋巴结时易损伤附近的胸导管或其分支。并且有时在远离胸导管的部位清扫纵隔淋巴结，亦有并发乳糜胸的可能。
2.2 诊断 （1）主要症状包括:①大量的乳糜液压迫肺或纵隔器官，产生呼吸困难、血压下降、脉搏细速，甚至出现休克。一般伤后2～10天内出现;②因乳糜液大量丢失而引起营养缺乏导致消瘦、血浆蛋白减低、皮下水肿。（2）胸腔引流量持续增多。（3）实验室检查显示乳糜液呈碱性反应，比重在1.012～1.020之间，外观为乳白色、无菌、不凝固、淋巴细胞占50%以上，计数达4～6×10 6 /L。做苏丹Ⅲ染色检查，胸液乳糜微粒和甘油三酯两者含量如>1.2mmol/L可确诊为乳糜胸 ［4］ ，<0.45mmol/L可排除之，介于两者之间需做脂蛋白分析，若存在乳糜微粒即可确诊。同时乳糜由卵磷脂及自由脂肪酸组成，具有抑制细菌的性能，细菌培养均阴性，故乳糜胸主要表现为慢性消耗而无细菌感染的中毒症状 ［1］ 。因乳糜液对胸膜的刺激性很小，一般不引起纤维膜生成，故不形成包裹性积液，这一点具有重要的临床意义。此外值得注意的是对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验，以免误诊。本组有2例患者的引流液为粉红色，因量多与手术不符，予以乳糜定性试验而确诊。（4）影像学检查:淋巴管造影通过造影剂碘苯脂在淋巴管内运行并经X线摄片或放射性核素淋巴结显像均可识别乳糜胸的病因，明确破漏处，如狭窄、阻塞、外漏等。这不仅有诊断意义，而且有助于判断保守治疗的可能以及指导手术治疗。
2.3 治疗 对于乳糜胸的治疗目前尚有一定的争议［4，8］ 。
2.3.1 保守治疗 胸导管破裂可自行愈合，故术后乳糜胸首先应考虑保守治疗，其原则为:（1）精确地补充乳糜液丢失的营养物质;（2）保持通畅的胸腔引流，促进患侧肺膨胀，增加胸导管裂口愈合机会，并可准确检测每日乳糜量;（3）胸膜腔注入四环素等药物刺激胸膜使之增厚，并使胸膜腔粘连闭合，报道有在胸膜腔注入OK-423加四环素或纤维蛋白原在短期内可治愈乳糜胸 ［5］ ;50%葡萄糖100～120ml加0.5～1.0g四环素胸内注射保留1～2h和应用10%甲醛胸内注射治疗乳糜胸 ［6］ ;（4）饮食治疗:应用中链甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）不需经肠道淋巴管而直接吸收进门静脉系统，使胸导管淋巴液减少，有利于破漏处愈合;并且与静脉高营养相比更可取，因为它没有感染的危险，且简单、便宜。这样既可维持适当的营养，又能减少乳糜液流量，使胸导管处于静息状态，若乳糜漏仍较重则考虑使用静脉高营养。我们认为处理术后乳糜胸，短期的保守治疗是有一定效果的。
2.3.2 外科治疗 关于乳糜胸的外科手术的指征尚有一定的争议。Selle ［2］ 建议下列情况应考虑手术:（1）连续5天，成人平均每日乳糜液量超过1500ml，小儿每岁每日超过100ml;（2）经过2周保守治疗乳糜液未见减少;（3）即将发生的营养障碍。Haniuda提出一星期试验:乳糜液每日的量减少100ml或者每日总量减少15%，保守治疗可以继续进行，否则就应手术治疗。我们认为经保守治疗3～5天如引流量不见减少，且每日大于700ml时，应在病人身体条件许可时开胸结扎胸导管，否则将丧失手术治疗机会。若是全肺切除术后则提倡积极的手术治疗，因为保守的胸腔引流会导致纵隔摆动和增加脓胸的风险，并且缺乏邻近肺的膨胀而减少胸导管瘘口愈合的可能。
胸腹膜转流术被认为是对于乳糜胸合并上腔静脉阻塞的成人和儿童的一种有效方法 ［7］ 。我院胸外科已经临床应用胸腹膜转流术3例取得一定的效果。临床上胸腔镜具有创伤小、减轻术后疼痛和肺功能的损害的优点，故已广泛的应用于胸导管结扎术并取得较好的效果，称之为治疗术后 乳糜胸的规范化手术 ［8］ 。而我们认为只有当手术前预计胸腔粘连较少时可考虑应用胸腔镜，这样才能保证手术的视野与成功率。
术前应尽可能补足营养，术前3～4h口服牛奶250g，术中可见胸导管充盈良好，瘘口有乳白色乳糜液漏出，从而发现渗漏部位。同时术前也可采用淋巴管造影确定瘘口，成功率可达81.0% ［4］ ，一旦发现瘘口，在其远近两端双重结扎或缝扎;而对未能发现明确瘘口者采取膈上低位胸导管结扎，则有5.4%的失败率。失败的原因多与胸导管变异、双干及侧支损伤有关。对于单侧乳糜胸，经患侧开胸处理胸导管，这样机体创伤小，呼吸功能损伤小，低位结扎能处理双侧乳糜胸。有的学者主张不论乳糜胸在哪一侧均由右侧进胸，由膈裂孔上面主动脉右后与脊柱前缘间寻找并结扎胸导管，此处胸导管走行较为恒定，便于暴露，利于手术操作。关胸前酌情应用滑石粉和纤维蛋白胶 ［8］ 。
对于双侧乳糜胸一般先开右侧探查，必要时再开左侧。如果术中不易发现渗漏部位或局部处理困难，可在紧靠膈肌上面将主动脉与奇静脉之间所有组织缝扎。与食道癌术后发生的乳糜胸不同的是肺癌切除时更容易损伤胸导管的侧支和小的淋巴管。所以为了避免肺癌术后乳糜胸的发生，术者应熟悉胸导管的解剖，在对靠近纵隔、椎体、后胸壁的肺壁以及肺门的纵隔淋巴结转移的患者，在手术中应保持有可能损伤胸导管或其分支的概念，如遇癌肿侵犯周围组织清扫广泛时，术中应一一结扎，不要盲目做钝性剥离和电灼;同时在手术结束关胸前，用纱布反复擦净清扫创面，特别注意气管隆突下、主动脉旁、食管旁有无淋巴液或乳糜液渗漏，如术中估计可能损伤者，必要时可以考虑膈上低位结扎胸导管。
总之，肺切除术后乳糜胸大多是由于术中损伤了胸导管的小分支所致，治疗上营养支持是相当重要的，一旦确诊，当短期保守治疗的疗效不显著时，就应实行及时的手术治疗。
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