周建树 陈文斌 2005-12-13 13:20:46 中华医药杂志 2003年3月第3卷第3期
我院于1992年1月～2001年1月共进行食管癌切除65例，由于我们采取了预防措施，防止了乳糜胸的发生，现就乳糜胸的预防措施谈一些体会。
1 临床资料
65例中，男49例，女16例，年龄37～68岁，平均57岁，食管上段癌8例，中段癌40例，下段癌17例。
2 方法与结果
2.1 对于肿瘤位于距门齿25cm以内胸上段8例病人，我们采用右颈、右胸、上腹三切口，术中注意观察胸段全部游离后的食管床及附近，未能看到胸导管或有清亮渗液，术后恢复顺利，未发生乳糜胸。
2.2 对17例靠近贲门的下段癌病例，行左胸切口，主张脉弓下吻合，术中观察已游离的食管床及附近，未见胸导管，术后无乳糜胸出现。
2.3 40例食管中段癌行左胸切口，主动脉弓上吻合，在游离完中下段食管，并从主动脉弓上引出食管后，仔细观察有5例在弓上食管的左侧见充盈状近透明胸导管，直径约1.5mm。有8例在主动脉弓下胸椎左侧见胸导管。另有1例肿物位于弓后，游离出食管后，在主动脉弓下食管床见有清亮液体溢出，仔细解剖后找到胸导管，但未能找到裂口，经弓上食道管左侧及弓下结扎胸导管后即无溢液。另2例误把弓下透明稍膨大的胸导管认为小淋巴给予剪除，即见清亮液体流出，予上下端缝扎，这3例术后恢复顺利，无乳糜胸出现。另外24例未见胸导管及清亮液体流出，术后无乳糜胸出现。
3 讨论
胸导管是全身最大的淋巴管，几乎收纳除右半胸，头颈右半，右上肢以外的全身淋巴液，胸导管起始后经膈主动脉裂孔入胸腔，循脊柱右前方至第五胸椎附近，逐渐转向脊椎左前方，沿食管左侧上升至颈根部，注入左静脉角，一般文献报告，食管癌手术乳糜胸发生率可达1%左右，因引流量大，后果十分严重。鉴于胸导管的解剖关系，结合本组资料我们体会如下:
如果癌肿位于食管上段，取右胸径路，游离胸上段食管时，只要仔细结扎食管床上每一束组织，就能避开上胸段位于食管左侧的胸导管，而下胸段食管无病变，粘连不明显易分离，故不易损伤胸导管。
食管下段癌经左胸切口行弓下吻合，由于动脉弓下及弓后无粘连浸润，故也不易损伤胸导管。
由于胸导管从第5胸椎水平转移到左胸并沿食管左侧上行，因此食管癌切除中最易损伤主动脉弓后食管床和食管上三角处的胸导管，本组3例损伤均发生在此段，由于胸导管呈充盈状，在不是故意解剖寻找情况下，弓上吻合病例有一部分可见到胸导管，本组约占32%（13/40）。如果术中损伤，由于引流量大，在无渗血情况下仔细观察食管床可见清亮液体溢出而及时发现。
综上所述，只要了解胸导管的走向，注意胸导管易损伤部位，做好食管床每一束组织结扎，并注意食管床上是否渗液，对在正常解剖游离后能见到的胸导管加以保护，就能基本防止胸导管的损伤和对破裂胸导管及时处理，避免乳糜胸严重并发症的发生，而不必故意解剖寻找胸导管或者根据有些学者的建议去做预防性胸导管结扎。
作者单位:363700福建省平和县医院外科
（收稿日期:2002-11-08）
