心脏移植术

    心脏移植术是指将病人体内的心脏取出，捐赠者的心脏被重新缝合到病人胸腔内的手术，属于器官移植手术。可分为原位心脏移植术和异位心脏移植术。前者是把病心先切除，再在原位移植一颗心脏，后者是病心不切除，在身体的其他部位（多为右侧胸腔）再移植一颗心脏。

 

    原位心脏移植术

 

　　1．病心的切除 病人按常规作术前准备和消毒铺巾，取前胸正中切口，锯开胸骨，在建立体外循环前，先要充分游离上腔静脉和主、肺动脉，目前常用的心脏移植技术有经典的Stanford方法和双腔静脉吻合方法。前者较容易掌握，但近年来经过长期随访，已认为双腔静脉吻合法远期效果更优，因其对窦房结功能影响和对三尖瓣返流的影响较小。作者目前均选用双腔静脉吻合法。上、下腔静脉插管要尽量靠近上、下腔静脉（选用金属直角插管），主动脉插管位置比常规手术略高，在供心即将到达前5分钟，开始体外循环，阻断上、下腔静脉和主动脉，按主动脉、肺动脉、右房、左房顺序切除病心，在主、肺动脉分离处仔细止血，同时于右上肺静脉根部置入左房引流管，于吻合时灌注冰盐水。开放主动脉钳时，行左房引流。

 

　　2．供心的修整 供心到达后，要仔细检查瓣膜和心脏表面情况，特别是房间隔，不少供心有卵圆孔未闭，应予修补，修心的全过程均在冰盐水中进行，按左上静脉标志处，先修整左房吻合口，将四个肺静脉入口相互贯通，边缘剪平以利吻合。对于选择标准法者，右房吻合口是沿下腔静脉开口，平行于房间隔剪开，使吻合口径和受体的右房口径相等。如选用双腔静脉吻合法，则右房不用处理。主动脉和肺动脉吻合口修整可待吻合好心房后再修整。

 

　　3．供心的植入 心包腔内先放置冰屑，供心放入后，按左房、右房、肺动脉和主动脉之顺序，用3-0或4-0 prolene线连续一次吻合完成，其中最困难的是左房的吻合，要有耐心，按左上肺静脉标志，先从此处连续缝合向下，至房间隔处停止，再用另一端连续向上缝合，在房间隔处全层缝合，并向下和另一端缝线打结。完成左房吻合后，通过左房引流管灌注冰盐水，一方面可排气，一方面降温。右房的吻合口是从房间隔上方开始，一头向下，一头向上，连续吻合，至近下腔静脉插管处时要注意减少张力。心房吻合完成后，修剪主动脉和肺动脉于合适的长度。先吻合肺动脉显露更好，大血管的吻合和常规一样，只是肺动脉吻合不必全部缝完，只需完成后壁即可，待开放主动脉钳，右心排气后再完成全部吻合，主动脉吻合一定要严密，更关键的是不能使血管扭曲，当缝最后一针主动脉吻合时，即可排气开放主动脉阻断钳，此时由麻醉师静脉注射甲泼尼龙500mg，待心跳有力后，即可停止体外循环，拆除插管。由于心包腔都较大，故必需部分切除，并间断缝合，止血后，再逐层关胸，常规按置心外膜起搏导线。如选用双腔静脉吻合法，则是在左房吻合完成后，用4-0 prolene线行下腔静脉吻合，再行肺动脉，主动脉吻合，主动脉钳开放后，再吻合上腔静脉。

 

    异位心脏移植术

 

    异位心脏移植术是保留患者自身有病变的心脏，而将供心与之并列缝接，供心成为患者的子心脏。由于此方法较复杂并发症亦多，目前只占心脏移植的1%左右。

 

　　1．适应症

 

　　（1）肺血管阻力较高，非原位心脏移植有发生右室衰竭危险，但又未达到必须作心-肺移植的程度。作异位心脏移植，由于保留了已适应于肺动脉高压的患者自身心脏（尽管是有病变的），可以帮助克服增高的肺血管阻力，从而减轻了移植心脏负荷。

 

　　（2）受心者体重﹥供心者体重的20%，特别是一些身材体重特别高大的患者，实际上难以找到合适的供体。

 

　　（3）受心者所患的心脏疾病，如心肌炎可能吸收消退，大部分心脏功能尚有恢复的可能。

 

　　2．手术方法

 

　　（1）供心的采取：基本同原位心脏移植的供心采取，唯应尽可能多地保留主动脉和肺动脉的长度。

 

　　（2）吻合前供心的准备：分离主动脉与肺动脉之间的结蒂组织，缝合右肺动脉，缝闭下腔静脉和右上、下肺静脉的开口。在上腔静脉开口后侧切开直到右房中部，以备进行吻合。最后切左下肺静脉和左上肺静脉间的组织，使成为一个共同开口，准备作左房吻合。另外在供心到达之前受体建立体外循环，并于右膈神经上方敞开右侧胸膜腔以放置供心。

 

　　（3）供心的吻合：先行左房吻合，供心放在受者的右侧胸腔，使其左房开口靠近受者心脏的左房，在受者心房间沟左侧作吻合切口（与二尖瓣置换时切口相同）在供心左房开口中部与受者心脏左房切口中部开始缝合，用4-0 prolene线连续缝合完成吻合。然后行右房的吻合，在窦房结前方纵行切开受者心脏的右房，直达上腔静脉中部，用5-0 prolene从供心右房切口中部和受者右房切口中部起，连续缝合进行吻合。主动脉的吻合要充分考虑到血管的长度，使吻合后供心可籍主动脉及肺动脉悬于右侧胸腔。沿受者的升主动脉大弯侧作切口，将供心的主动脉用4-0 prolene线端一侧吻合法连续吻合。肺动脉的吻合可在去除主动脉阻断钳后进行，由于肺动脉的长度显然不够，需加用一段人造血管。先于受者的肺动脉总干纵行作切口，用4-0 prolene线将合适口径的人造血管端-侧吻合法缝于肺总动脉上，然后再用端-侧吻合法将该人造血管和供心的左肺动脉相连接。

 

　　值得指出的是：异位心脏移植术，手术较复杂，术后并发症较多。且不易术后活检，只有个别特殊情况下，才考虑施行此种手术。

 

    心脏移植手术的适用症：由于下列因素导致的心脏功能衰竭，适用心脏移植手术：*冠状动脉粥样硬化性心脏病；*原发性心肌病；*心脏瓣膜疾病导致的充血性心力衰竭；*严重的先天性心脏病。

病人合并有下列疾病时，禁忌行心脏移植术：*肾、肺、肝脏疾病；*胰岛素依赖型糖尿病；*其他威胁生命的疾病。

 

　　心脏移植术在美国是第三位最普遍的器官移植手术（第一、二位分别是角膜移植术和肾移植术），每年在美国有超过1500的病人进行心脏移植手术。健康的心脏来源于器官捐赠者脑死亡后。取出的心脏用特殊的盐溶液保存。

 

　　病人全身麻醉后，医生在病人胸部胸骨正中作手术切口。中断心脏的血液供应，病人的血液通过人工管道被输送到心肺旁路装置，这装置暂时代替病人的心肺功能，维持病人血液的正常氧化和循环。

 

　　手术过程中病人的心脏被取出，捐赠者的心脏被重新缝合到病人胸腔内。

 

　　心脏移植手术的预后及术后注意事项：心脏移植手术可延长患有严重心脏疾病的病人的生命。大约80%的病人术后可存活2年。与其它器官移植手术一样，心脏移植手术的最大问题是移植排斥反应。如果移植排斥反应得到控制，病人的存活可达10年以上。术后病人需不定期地服用免疫抑制剂，当病人感觉身体情况好转后，在医生的指导下，可进行适当的日常活动。但必需避免剧烈的体力劳动。

 

 　　心脏移植手术可延长患有严重心脏疾病的病人的生命。大约80%的病人术后可存活2年。与其它器官移植手术一样，心脏移植手术的最大问题是移植排斥反应。如果移植排斥反应得到控制，病人的存活可达10年以上。术后病人需不定期地服用免疫抑制剂，当病人感觉身体情况好转后，在医生的指导下，可进行适当的日常活动。但必需避免剧烈的体力劳动。

 

补充材料：

 

一、哪些病人不应考虑做心脏移植术？
    1、严重的肺、肾、肝病，不可逆的肺动脉高压；
    2、胰岛依赖型糖尿病、靶器官损害；
    3、急性肺动脉栓子；
    4、近期有癌肿发生；
    5、精神状态不稳定。
二、心脏移植后病人生活质量可以改善到何种程度？
    1、有30%—50%的病人可以恢复功能；
    2、80%—85%的病人术后自觉体力良好；
    3、1年生存率90%，5年生存率75%，90%以上病人自觉正常或症状轻微；
    4、少数病人移植后的心脏功能不完全正常：
       （1）心脏无神经支配；
       （2）神经—激素活性不能随体力活动增减；
       （3）心脏的储备功能低下：
       （4）供体与受体体型差异。
三、心脏移植后通常用哪些免疫抑制剂？
    1、环磷酰胺、硫唑嘌呤、泼尼松龙三联抑制剂；
    2、无限期使用激素。
四、免疫抑制剂的常见不良反应是什么？
    1、肾毒性：可引起肾88小动脉收缩；
    2、高血压；
    3、骨髓抑制；
    4、骨质疏松、高血脂症；
    5、易受感染侵袭。
五、心脏移植病人最常见哪些感染？
    1、移植后第1个月易感染金葡菌或革兰氏阴性菌；
    2、移植后几周内可感染单纯疱疹；
六、心脏移植后易发生何种恶性肿瘤？
    1、皮肤与唇部肿瘤，以鳞状细胞癌多见；
    2、何杰金氏淋巴瘤、子宫、宫颈肿瘤；

 

 

简述心脏疾病的外科治疗

最近几乎所有的心脏病都可以进行外科手术治疗,而且获得了良好的效果。但因为心脏停止跳动标志着人的生命终止,所以心脏手术是非常危险的。近二十年左右心脏外科有了新的发展,在人工心肺机的运转下,使心脏停止跳动,然后进行心内复杂的手术,大大地提
高了手术的安全性,使许多复杂的心内手术获碍了成功,目前有许多大中型医院都能进行心脏手术,在日本超过400所医院。

1.人工心肺机(体外循环机)
　心内直视手术是不能离开人工心肺机的。当心跳停止时,患者生命的维持必须依赖于人工心肺机供给脑和肾、肺、肝等重要器官的新鲜血液。其不但起着心脏泵的作用,而且在心脏停跳时,肺的血液也不能运行,所以它也具有使血液氧合的作用。
　　　由于人工心肺机的迅速发展,不管什么时间都可取代心脏和肺,持续地供给全身新鲜血液,因为它安全而易于掌握,所以得以广泛普及,从而也促进了心脏外科的发展,但尽管有了人工心肺机辅助循环,手术中仍应尽可能的争取时间,以快而好地完成手术为宜。

2.低温麻醉

　　在心脏手术时,心脏停止搏动后除进行人工心肺机体外辅助循环外,还要将循环中的血液冷却,使体温降至30℃以下。这是从冬眠动物中得到的启发。因为在低体温下,脏器和全身耗氧量下降,从而保证长时间在体外循环下进行手术的安全性。
　　婴幼儿的心脏手术可用大量冰袋将身体冷却,即使不使用人工心肺机,单纯使用低温麻醉法也能安全进行心内中小手术。

3.心肌保护法

　　　将10~20摄氏度以下的葡萄糖与钾、钙等混合冷却液注入冠状动脉,不仅能使心脏停止,而宜使其松弛,从而使心内手术得以顺利进行。另外能减少心脏停跳期间心肌受损,在手术结束后,能够使心脏迅速复跳,并保持良好的功能,象这样的方法称为心肌保护法。上述三法同时使用进一步地提高了心脏手术的成功率。

4.先天性心脏病的手术

　　　有些婴幼儿心脏病出生后如不立即手术，患儿就不能生存。如完全性大动脉转位、肺动脉瓣完全闭锁、肺静脉总干还纳异常、巨大的室缺、主动脉缩窄症、三尖瓣闭锁等,这些约占先心的20%,生后四周内如不进行手术就有可能死去。最近对此类重症的先天性心脏病婴幼患儿采取早诊断、早手术治疗,获得了良好效果,使许多濒于死亡的婴幼儿患者得救。
　　　此类重症的先心婴幼儿患者,伴有严重心功能不全和紫绪,使用药物和氧疗均无法治愈。因此可采用手术根治或分流手术。下面介绍三种分流手术。
　　　①增加肺血流手术。对于严重紫结型心脏病者,采用大动脉与肺动脉短路手术(锁骨下动脉、肺动脉吻合术,主动脉上行部与右肺动脉的吻合术),肺动脉瓣闭锁时的肺切开(使用导管型刀,不要开胸,经静脉插入在X线透视下进行切开。)也属此类。
　　　②减少肺血流的手术。因巨大型室缺使肺血流过多可用束带将肺动脉缩小,此法能防止心功能不全。
　　　③使动脉血与静惊血混合的手术。
　　在完全性大动脉转位时,静脉血从全身回流到心脏,通过房间隔开口可减轻紫绀。最近在X光透视下,不用开胸,用心导管经股静脉插入右房束。穿房间隔。
　　进行心脏手术治疗最多的是室缺,在没有自然愈合希望后,在体外循环下,打开有心室进行室缺修补,缺损较大时,需加涤仑片修补。房间隔缺损也同样需修补,但手术较室缺简单。
　　动脉导管未闭可进行手术,将其切断后缝合或用线结扎,此手术在心脏外进行,不需人工心肺机。
　　法乐民四联征是最常见的紫金甘型先天性心脏病,有时可引起严重紫钳和抽搐发作。患儿到学龄期后在人工心肺机下,进行法乐氏四联征根治术。但婴幼儿期为了使肺血增多,可行锁骨下动脉与肺动脉或主动脉与右肺动脉吻合术。
　　对于肺动脉瓣狭窄或主动脉缩窄、心内膜垫缺损、肺静脉回流异常症、三尖瓣下移畸形等也都可行手术治疗。
　　对于先天性房室传导阻滞、脉搏在每分钟40-50次以下者,如果出现神志丧失和心功能不全等症状时,可置放人工心脏起搏器。
　　婴幼儿的心脏手术虽然是安全的,但有时是非常困难的。手术后的护理也很困难。尤其是呼吸道管理,如呼吸障碍时,则有致死的危险。
　　对新生儿的先天性心脏病,如能进行手术就等于救命,所以要同产科和小儿科医师和护士联系,把那些濒于死亡的患儿尽早送到能进行心脏手术的医院去。

5.后天性心脏病的手术
　
瓣膜病
　　是由于反复风湿发作所致瓣膜慢性损害的一种疾病。对于风湿性二尖瓣狭窄,过去手术是开胸后不打开心脏,只是在左心耳和左心室各打一个小孔,用手或二尖瓣撑开器扩张二尖瓣口,因效果不确实,易引起再发。最近都使用人工心肺机、切开心脏,在直视下用刀和剪刀行二尖瓣交连处切开。切开后如果瓣膜功能障碍者,可将整个瓣膜切除,用人工机械瓣和生物瓣取代。
　　二尖瓣关闭不全,最常见是风湿热残留病变或二尖瓣脱垂所引起。可直视下进行二尖瓣成形或二尖瓣置换(用人工机械瓣或生物瓣替代)。
　　主动脉瓣狭窄和关闭不全时,在人工心肺机下进行人工瓣置换。除风湿病外还可由动脉硬化症引起主动脉瓣狭窄和关闭不全,目前还有不常见的梅毒所致的主动脉病变及马凡氏综合征。
　　二尖瓣病变时,如心脏严重扩张,常并发三尖瓣关闭不全,多需要手术治疗。为了防止血液逆流,行三尖瓣成形术,严重时还需要进行三尖瓣置换术。
　　二个瓣膜以上的病变,尤以二尖瓣和主动脉瓣为多见,通常称为连合瓣膜疾病,目前也可安全地进行二尖瓣置换术。

冠心病
　　是指冠状动脉硬化状况下,有时因冠状动脉痊孪导致心绞痛或因冠状动脉阻塞导致心肌梗塞。如果内科治疗无效时,则可行冠状动脉造影,弄清楚冠状动脉狭窄的部位,在体外循环下,用大隐静脉行跨越狭窄部的搭桥术。此手术给许多冠心病病人带来了福音。在心肌梗塞的急性期,可使用心导管插入阻塞冠状动脉内注入尿激酶等血栓溶解酶PTAR疗法,对慢性期的病人,可使用带气囊的心导管插入阻塞的冠状动脉内进行扩张(FTCA疗法),此两法对大多数病人来说,易于接受,而且效果良好。但后者有使冠状动脉破裂的危险,所以必须有外科手术作后盾。
　　心肌梗塞急性期过后,遗留的坏死区向外凸,形成心室壁瘤,此症常为引起心功不全的原因,所以大多数学者主张通过手术将病灶处切除修补。
　　因急性心梗引起心脏破裂或室间隔穿孔,也可以导致二尖瓣关闭不全。心脏破裂常常导致猝死,所以对这类合并症应尽快手术。

心肌病
　　对扩张型心肌病不能手术,对肥厚型心肌病有心室流出道狭窄时,可在体外循环下打开左室将肥厚的心肌切除,使流出道扩大。

心律不齐
　　所谓完全性房室传导阻滞,是指心率在每分钟30-40次左右,常引起心源性晕厥综合征或心功能不全,严重心律失常。病窦综合征也常引起脉缓(每分钟心率在60次以下)或脉频(心率每分钟在100次以上)。不管是完全性房室传导阻滞还是病窦综合征,只要它使生命和日常生活难以维持时,可置入永久型人工心脏起搏器,目前技术改进使电池寿命延长,现在一般7-8年才需更换一次,我们曾经对90岁的病人进行该手术,手术非常安全和顺利,术后病人能愉快的生活。

 

 

 心脏移植术的发展，经历过一段曲折的过程。在经过数十年的动物实验后，1967年12月，南非的Barnard医师在首都开普敦成功施行人类第一例同种异体原位心脏移植术，虽然术后病人仅存活18天，死于肺部感染，但他的初步成功，引起全世界瞩目，使心脏移植翻开了崭新的一页。紧随其后，1968年，全世界17个国家60多个医学中心共作了102次心脏移植，但由于排斥反应和感染，病人大多死亡。1970年，许多中心停止了这项工作，使心脏移植进入了低潮时期，10年中不足50例。80年代，由于环抱素（cyclosporine）的诞生，同时由于心肌保护技术的改进，外科技术的提高，为心脏移植术开辟了一个新时代。

    目前心脏移植术日趋完善，在发达国家，已成为常规手术。全球已有5万余例患者接受了该手术，手术成功率在95％以上，5年生存率在76％以上，最长存活者达30余年。

    我国于1978年4月由瑞金医院张世泽医师为一例38岁风湿性心脏瓣膜病患者施行首例心脏移植术，术后存活109天，死于排斥反应，这也是亚洲第一例心脏移植术。以后直至1992年我国大陆才开始了心脏移植手术，至目前已有数十家单位完成了数百例手术，最长存活者11年。

    上海中山医院于2000年5月23日开始这一工作，在三年中完成43例心脏移植手术，手术成功率100％，1年生存率96％。

一、受体的选择和处理

（一）心脏移植的手术指征

    （1）内外科均无法治愈的终末期心脏病病人；

    （2）肺动脉压力≤60mmHg，或肺血管阻力≤4Wood单位；

    （3）其他重要器官功能正常或可逆；

    （4）精神状态稳定；

    （5）家属、本人同意。

    事实上，具体判断有一定难度，何谓终末期，客观指标难定，一般认为，估计生存不超过1年者为终末期，有学者提出，如EF＜25％，肺嵌压＞25mmHg，病人多数在半年内猝死。在我国心肌病是最适合的，因为无特效办法，且这些病人肺动脉压不易太高，如出现室性心律失常，则指征更强，冠心病在国外占比重较大，但我国此种病人年龄均较大，不适宜。至于患者的年龄，由于近年来移植成功率较高，年龄因素为相对参考，只要有合适供体，从新生儿到78岁，国外均有成功报道。糖尿病曾经为移植的相对禁忌证，但目前由于能有效控制，亦可考虑行心脏移植，不过围术期要用胰岛素调整血糖浓度，同时注意预防感染，作者曾为2例合并糖尿病患者进行手术，未出现其他不良并发症。

（二）受体的处理

    受体均为终末期心脏病人，病情较重，故要加强护理，作好心理治疗，检查方面，肺动脉高压很重要，如有肺动脉高压，要行右心导管检查。药物治疗，除了一般的强心、利尿、扩血管治疗外，强心药可考虑静脉用小剂量多巴酚丁胺或米力农、氨力农等药，特别要重视利尿治疗，同时注意电解质的稳定，一般来说，病人能正常睡眠和饮食、则视为准备尚可。对严重心衰难以治疗者，要考虑IABP，甚至左心辅助装置。

二、供心的选择和处理

    供心必须是一颗年轻健康的心脏，已停止跳动的心脏是不能利用的，因为此时心肌已损害，故只能利用大脑死亡，而心脏还在跳动、血压正常的心脏。

（一）供心的选择标准

    （1）年龄：男≤35岁，女≤40岁（由于供体紧缺，只要无冠状动脉病变，供体年龄可放宽至45～50岁）；

    （2）ABO血型相同；

    （3）和受体血清做淋巴素试验＜10％；

    （4）无心脏病；

    （5）无恶性肿瘤，HIV阳性；

    （6）体重与受体相差＜20％；

    （7）预计供心总缺血时间不超过6小时。

（二）供心的采取与保护

    心脏是最不易耐受缺血的器官之一，所以供心的采取要体现一个“快”字，同时各个环节要紧密配合，尽量缩短配合的时间。

三、接心技术

    心脏移植可分为原位心脏移植术和异位心脏移植术，前者是把病心先切除，再在原位移植一颗心脏，后者是病心不切除，在身体的其他部位（多为右侧胸腔）再移植一颗心脏。

（一）原位心脏移植术

    1．病心的切除   病人按常规作术前准备和消毒铺巾，取前胸正中切口，锯开胸骨，在建立体外循环前，先要充分游离上腔静脉和主、肺动脉，目前常用的心脏移植技术有经典的Stanford方法和双腔静脉吻合方法。前者较容易掌握，但近年来经过长期随访，已认为双腔静脉吻合法远期效果更优，因其对窦房结功能影响和对三尖瓣反流的影响较小。作者目前均选用双腔静脉吻合法。上、下腔静脉插管要尽量靠近上、下腔静脉（选用金属直角插管），主动脉插管位置比常规手术略高，在供心即将到达前5分钟，开始体外循环，阻断上、下腔静脉和主动脉，按主动脉、肺动脉、右房、左房顺序切除病心，在主、肺动脉分离处仔细止血，同时于右上肺静脉根部置入左房引流管，于吻合时灌注冰盐水。开放主动脉钳时，行左房引流。

    2．供心的修整   供心到达后，要仔细检查瓣膜和心脏表面情况，特别是房间隔，不少供心有卵圆孔未闭，应予修补，修心的全过程均在冰盐水中进行，按左上静脉标志处，先修整左房吻合口，将四个肺静脉入口相互贯通，边缘剪平以利吻合。对于选择标准法者，右房吻合口是沿下腔静脉开口，平行于房间隔剪开，使吻合口径和受体的右房口径相等。如选用双腔静脉吻合法，则右房不用处理。主动脉和肺动脉吻合口修整可待吻合好心房后再修整。

    3．供心的植入   心包腔内先放置冰屑，供心放入后，按左房、右房、肺动脉和主动脉之顺序，用3-0或4-0 prolene线连续一次吻合完成，其中最困难的是左房的吻合，要有耐心，按左上肺静脉标志，先从此处连续缝合向下，至房间隔处停止，再用另一端连续向上缝合，在房间隔处全层缝合，并向下和另一端缝线打结。完成左房吻合后，通过左房引流管灌注冰盐水，一方面可排气，一方面降温。右房的吻合口是从房间隔上方开始，一头向下，一头向上，连续吻合，至近下腔静脉插管处时要注意减少张力。心房吻合完成后，修剪主动脉和肺动脉于合适的长度。先吻合肺动脉显露更好，大血管的吻合和常规一样，只是肺动脉吻合不必全部缝完，只需完成后壁即可，待开放主动脉钳，右心排气后再完成全部吻合，主动脉吻合一定要严密，更关键的是不能使血管扭曲，当缝最后一针主动脉吻合时，即可排气开放主动脉阻断钳，此时由麻醉师静脉注射甲泼尼龙500mg，待心跳有力后，即可停止体外循环，拆除插管。由于心包腔都较大，故必须部分切除，并间断缝合，止血后，再逐层关胸，常规安置心外膜起搏导线。如选用双腔静脉吻合法，则是在左房吻合完成后，用4-0 prolene线行下腔静脉吻合，再行肺动脉，主动脉吻合，主动脉钳开放后，再吻合上腔静脉。

（二）异位心脏移植术

    异位心脏移植术是保留患者自身有病变的心脏，而将供心与之并列缝接，供心成为患者的子心脏。由于此方法较复杂并发症亦多，目前只占心脏移植的1％左右。异位心脏移植术的适应证包括：

    （1）肺血管阻力较高，非原位心脏移植有发生右室衰竭危险，但又未达到必须作心-肺移植的程度。作异位心脏移植，由于保留了已适应于肺动脉高压的患者自身心脏（尽管是有病变的），可以帮助克服增高的肺血管阻力。从而减轻了移植心脏负荷。

    （2）受心者体重＞供心者体重的20％，特别是一些身材体重特别高大的患者，实际上难以找到合适的供体。

    （3）受心者所患的心脏疾病，如心肌炎可能吸收消退，大部分心脏功能尚有恢复的可能。

    值得指出的是：异位心脏移植术，手术较复杂，术后并发症较多，且不易术后活检，只有个别特殊情况下，才考虑施行此种手术。

四、心脏移植术后的一般处理

    心脏移植术后的处理，基本同体外循环心脏手术，但有以下特点：①心脏无神经支配；②供心缺血损害明显，而受体一般肺血管阻力较高，故容易引致右心衰；③须用免疫抑制剂，易感染，要无菌隔离治疗。

五、免疫抑制剂治疗与排斥反应的诊断和处理

    心脏移植后，均有可能产生排斥反应，故必须终生应用免疫抑制剂。我们采用的免疫方案是三联用药：环孢素十霉酚酸酯（骁悉mycophenolate mofeti）十皮质醇，这些药物均有副作用，故既要少用，又要达到免疫效果。环孢素的个体差异大，早期要每天查血浓度，我们在1个月内控制其血浓度为200～300ng／ml，以后可逐渐减量，环孢素的肾毒性和肝毒性明显，要平衡调节控制。霉酚酸酯是近年来广泛应用的药物，其副作用较轻，替代硫唑嘌呤的作用，惟价格较贵，用法为0.5g每天3次，皮质醇有甲泼尼龙和泼尼松，前者可静脉用，后者为口服维持用药，甲泼尼龙一般先用0.5g（iv）（术中）以后120 mg（iv）q8h×3天，口服后用泼尼松按0.5～1mg／（kg·d），1周后逐渐减量。

      1．排斥反应的监测和诊断

    （1）超急性排斥反应：是一种由体内免疫反应引起的排斥反应。发生于供体和受体ABO血型不合及受体血内有抗供体淋巴细胞毒性抗体。此排斥反应在供心恢复血循环时即发生。表现为植入的心脏心肌呈先发绀和花斑，收缩无力。患者难以脱离体外循环机，能挽救病人生命的惟一办法是移除已遭受排斥的供心、安置人工心脏以支持病人生命，争取时间设法寻得一个合适的供心再移植。此情况临床上较少见。

    （2）急性排斥反应：是受心者T淋巴细胞活化后引起的细胞免疫反应。在术后5～7天即可发生，术后3个月内发生率最高，1年后发生机会减小。如未能及时发现和正确处理，会导致广泛心肌坏死和心力衰竭，病人最后死亡。

    （3）慢性排斥反应：指在心脏移植后晚期发生的进行性冠状动脉弥漫性病变。其机制尚不明确，可能与慢性排斥反应有关。表现为冠状动脉弥漫性狭窄，甚至闭塞，产生心肌缺血和梗死，是影响患者长期生存的主要因素。

2．排斥反应的诊断   心脏移植术后出现的排斥反应发生较急骤且缺乏有效的支持手段，如不及时处理，常导致严重后果，故早期诊断十分重要但事实上要做到早期诊断。主要靠心内膜活检，但在我国每周作一次心内膜活检，并不现实，故综合判断显得非常重要。

（1）症状：如患者感到不适、低热、乏力、厌食，有轻微气短或劳累后呼吸困难，应疑有排斥反应。

（2）体征：颈静脉扩张和舒张期奔马律，房性心律失常，不明原因低血压，心脏扩张等均提示排斥反应的存在。

（3）胸部X线片：在急性排斥反应早期胸片并无改变，但如心包积液迅速增加，则可见心影扩大。

（4）心电图：在环孢素应用之前，心电图诊断有重要意义，但环孢素应用以后，心电图的诊断价值已不大，在急性排斥反诮时可见心率增快心律失常等现象，而低电压等情况已不多见。但是近年来，德国柏林心脏中心发明了心肌心电图，对诊断急性排斥反应价值较大，甚至可替代心内膜活检，其原理是在供心移植体内之后即在左、右心室的心外膜上埋植和起搏导线一样的二个电极，此电极和改良后的起搏器相连。这样可以记录到心肌内心电图，通过观察R波振幅的改变，即可判断是否产生排斥反应。

（5）超声心动图：对诊断排斥有相当重要价值。主要可发现心室舒张和收缩功能异常，心室壁增厚以及心包积液增多。

（6）心内膜心肌活检：这是目前诊断心脏移植后排斥反应的最可靠手段，国外一般从术后第7天开始行此检查，以后每周1次，至2个月后逐渐延长间隔时间。根据活检组织在病理上可观察到心肌的详细情况，国际心肺移植协会作出心肌活检标准（表58-1）。国内由于各种条件的限制，不能如此频繁的行心内膜活检，仅在各种检查可疑排斥反应时，才考虑进行。

 

 

表58-1  国际心肺移植协会心脏排斥反应分级标准

 

 

 

  3．排斥反应的处理   对于超急性排斥反应，已如前述，只有用人工心脏替代一段时间后，再次行心脏移植。对于慢性排斥反应，也无特效办法。如心脏受损明显，亦只好进行再移植。惟急性排斥反应，如能早期诊断，及时处理，患者仍可恢复。对轻微的急性排斥反应，一般无需治疗。对中度以上急性排斥反应必须积极治疗。一般用甲泼尼龙冲击疗法，每日1000mg，静脉滴注，共3天。同时增加泼尼松口服剂量，如排斥反应消退，则其剂量逐渐减少。

总之，随着我国经济的发展，能接受心脏移植的患者将逐渐增多，通过心脏外科医师的努力，我国心脏移植工作完全能与肾移植一样，成为常规治疗终末期心脏病患者的手段。

 

 

心脏及大血管疾病的外科治疗对象大致可分成以下六大类：

(1)先天性心脏病

常见的先天性疾病包括下列五种疾病：即心室中膈缺损症，心房中膈缺损，动脉导管开放症，肺动脉狭窄，以及法洛氏四重畸形。

心室中膈缺损症-----为常见的先天性心脏病，占所有先天性心脏病百分之三十至百分之四十，很小的心室中膈缺损症往往是没什么症状，而且可能自然愈合。然而，大的心室中膈缺损症可能造成心衰竭，一再的呼吸道感染，发育障碍等。心导管检查常常合并明显的肺动脉高血压。因此，大的心室中膈缺损症常常需在婴儿期或小孩时期就要施行手术。

心房中膈缺损症----约占所有先天性心脏病的百分之七，由于小儿时期症状不很明显，往往在年龄十五至二十岁以后症状才渐渐明显，所以它是成年人最为常见的先天性心脏病。表现的症状为运动性气喘，容易疲劳。

肺动脉狭窄----肺动脉严重狭窄或者完全阻塞会引起婴儿呼吸窘迫，指甲及嘴唇发紫，发黑， 此种情况构成外科急症，需紧急的施以外科手术。中等度严重的肺动脉狭窄时， 往往可以存活至小孩时期，甚至成年人才引起运动性气喘，经心脏超音波检查及心导管检查证实有严重的右心室高血压时可以施以气球扩张术或心脏手术加以矫正。

动脉导管开放症----在早产儿是一种非常多见的先天性心脏病。表现的症状以心衰竭及呼吸困难为主。投以药物治疗可能使早产儿的开放性动脉导管闭合。当药物治疗无法闭合而仍有明显的心衰竭时须紧急施以外科手术加以结扎。存有开放性的动脉导管的婴儿，假如心衰竭症状不明显时可以活至小孩时期，甚至成年人。不管小孩或成年人存在有开放性动脉导管时，宜加以闭合，以免发生有关的合并症。此种闭合的步骤可以经由心导管手术或由心脏外科医师施以开胸手术加以闭合。

法洛氏四合群症--这是最为常见的发紫性先天性心脏病，没有施以治疗的法洛氏疾病，在出生的六个月大时，百分之三十会死亡。能够活到二十岁的病人不到百分之十。有此种疾病的婴儿有幸能活至小孩时期时，往往发紫会越发明显，这样的病人经由外科矫正手术后，嘴唇及指甲可以变成泛红，差不多与正常人同样的肤色。

(2)心脏瓣膜疾病

心脏瓣膜疾病主要为风湿热引起，产生风湿性瓣膜疾病是因为孩儿时期常常咽喉炎而侵犯心脏瓣膜。其致病原为链球菌，它喜侵犯左侧的心脏瓣膜(即僧帽瓣及主动脉瓣)，最后导致瓣膜的狭窄或闭锁不全。严重的狭窄及闭锁不全会引起明显的运动性气喘， 此时外科手术成为唯一的解决办法。

心脏瓣膜疾病也可由先天性原因引起，如先天性主动脉瓣狭窄，先天性主动脉瓣闭锁不全。亦可由于瓣膜变性引起，如老年性主动脉瓣狭窄。而感染性心内膜炎会引起的心脏瓣膜破坏造成心衰竭甚至败血症而危及生命，它的主要致病原为细菌(如金黄色葡萄球菌)。

心脏瓣膜疾病的外科治疗可以施以瓣膜整形术或者因严重的瓣膜破坏而需施以人工瓣膜置换术。人工瓣膜可以大分为组织性瓣膜(如猪心瓣膜， 牛心瓣膜等)以及机械性瓣膜两大类。此两种人工瓣膜各有优缺点，不同的病人可能使用不同的人工瓣膜。一般而言，专业的医师会与病人做很好的术前沟通。例如年纪很大的老年人可以使用组织性瓣膜，因为可以避免由于使用抗凝血剂而产生有关的合并症。而较年轻的病人可以采用机械性瓣膜，但需每天口服抗凝血剂，并且为了避免抗凝血剂使用过量或者不足引起的有关副作用，需常常抽血检查。相反的，组织性瓣膜的使用，一般不必服用抗凝血剂，也不必常常抽血检查。然而通常在术后八至十年需再接受心脏手术重新置换一个新的人工瓣膜。

(3)心脏不整脉疾病

多数的心律不整脉疾病可以使用药物加以适当的治疗或者使用导管烧灼术治疗跳动过速的心脏，另外心律过慢或心律过快时也可使用经静脉置放的心律调节器加以治疗。一些心房细动的病人，尤其是因为有心房细动形成合并症时也可经由外科矫正手术加以治疗。

(4)缺血性心脏病

缺血性心脏病即俗称狭心症，引起缺血性心脏病主要为危险因子的存在。重要的危险因子如吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，年纪的老化(尤其是男性)等等。由于有上述的危险因子存在容易导致心脏的冠状动脉粥状硬化。刚开始可能没有症状，渐渐的在运动时引起症状(如胸闷，胸痛等)。实验室检查如心电图可能显示有心肌缺氧。严重的心肌缺氧可能在休息的状态下也会有症状。一般而言，不严重的缺血性心脏病可以经由饮食生活习惯的调整以及药物的使用而得到的适当的控制。但是严重的缺血性心脏病则需施以侵袭性的治疗如心导管气球扩张术及血管支架等或者经由外科施以冠状动脉绕道手术加以治疗。

(5)主动脉疾病

主动脉疾病主要为动脉血管粥状硬化引起，这类病人往往合并高血压。此类疾病可能是慢性的变化引起主动脉血管瘤如腹部主动脉瘤， 胸部主动脉瘤，甚或胸腹部主动脉瘤。巨大的主动脉瘤存在潜伏的危险， 因为它可能会突然破裂，大量出血，休克而死亡。为了避免突然破裂而死亡，对于直径大于5至6公分的主动脉瘤宜接受外科手术加以切除。另外，急性主动脉疾病主要是指主动脉剥离症，一旦发生急性主动脉剥离症， 尤其是侵犯胸部上升主动脉时， 绝大多数的病人会在发病的两星期内死亡。解决之道唯有紧急的施以外科切除， 置换人工血管。急性主动脉剥离症发生于胸部下降主动脉时， 大多数可以使用药物治疗，然而发生合并症时(如血胸)，宜及早施以外科紧急手术，才能增加存活的机会。

(6)末期心脏衰竭的病人

不管什么原因引起的心脏病，没有施以适当治疗时，可能渐渐引起心衰竭。心脏衰竭发生时除了以药物治疗外，上述的外科手术方法也是解决之道。少数的病人甚至以上述的标准外科矫正手术也无法改善病情时，心脏移植便成为最后的唯一选择，此类需接受心脏移植的病人包括患有家族性的先天性心肌症引起的严重心衰竭病人。一般认为如果以药物治疗心衰竭仍然无法使病人存活六个月至一年的寿命时，宜接受心脏移植手术。

以上六大类疾病是心脏血管外科领域会遇到的病人。预防重于治疗，尤其是后天性心脏病的病人。虽然多数的心脏病可以药物加以治疗，然而药物治疗的效果明显比外科手术的结果为差时，外科的手术就成为此类心脏及大血管疾病病人适当的选择。