先天性心脏病介入治疗的进展

    先天性心脏病(简称先心病)的发病率约占全部活产婴儿的0.6％～0.9％，估计我国每年有15万患各种类型先心病的新生儿出生。 以往外科手术是首选的治疗方法，现随着介入治疗方法及器械的不断发展，先天性心脏病的介入治疗已逐渐占据主导地位。
    一 常见先心病的介入治疗先心病的介入治疗始于二十世纪70年代，其后迅速发展，1997年Amplatzer开发了新一代封堵器用于临床，使室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损等常见先心病的介入治疗进入成熟阶段。
    1 室间隔缺损的介入治疗  1988年Lock等首先采用Rashkind双面伞封堵器封堵室间隔缺损获得成功，随后又出现了Clamshell、CardioSEAL、Sideris等封堵器，但上述封堵器由于操作复杂，术后残余分流率高，并发症多，限制了在临床的广泛应用。2000年Amplatzer膜部室间隔缺损封堵器问世，以其适应证广、操作简单、并发症少等优点，大大推动了室间隔缺损介入治疗的发展。现在除了干下型室间隔缺损不易行介入治疗外，其他各种类型室间隔缺损（包括继发性室间隔缺损如心肌梗死后室间隔穿孔、室间隔缺损外科修补术后残余瘘、外伤后室间隔缺损等）均有介入治疗成功的报道。尤其是膜周部室间隔缺损的介入治疗发展迅速，技术成功率高达95％以上，其近中期效果满意，但远期效果需长期随访。
    2 房间隔缺损是成人最常见的先天性心脏病，1976年King和Mills首次使用双伞形装置行经导管房间隔缺损封堵术，但因运载补片的导管系统粗达23F，临床上难以接受。80年代Rashkind等先后研制出单盘带钩闭合器、无锚钩双面伞关闭器及蚌状夹式闭合器，90年代初又出现了Sideris纽扣式补片及CardioSEAL新的一代封堵器，但均因输送鞘管粗、操作复杂、残余分流率高等缺点，未能在临床上广泛应用。1997年Amplatzer发明了双盘状的镍钛合金封堵器，自1998年起在全球应用和推广，累计3万余例病人的治疗结果表明，此项技术适应证广，操作简单、安全，并发症少，国内大部分三级医院和部分二级医院开展了此项技术，技术成功率高，并发症的发生率低，已成为治疗房缺的首选方法，取得了良好效果。另外，HELEX、STARFlex等封堵器也有少许临床应用，但均未能普及。
    3 动脉导管未闭的介入治疗  动脉导管未闭是临床上最常见的先天性心脏病之一。1938年Gross成功地为1例7岁女孩进行了动脉导管未闭结扎手术，开创了外科动脉导管未闭的手术治疗。1966年Porstmann首先应用经导管泡沫塑料塞子栓塞动脉导管未闭获得成功，此后许多学者相继开展相关的研究和应用，并对栓塞方法和材料进行了改进，临床应用范围不断扩大。1997年Masura报道首例Amplatzer蘑菇型封堵器治疗动脉导管未闭成功，1998年Amplatzer蘑菇型封堵器在许多医院相继使用并迅速推广，且逐渐使动脉导管未闭封堵术替代了传统的开胸手术。现在临床常用的封堵器是可控弹簧圈和Amplatzer蘑菇型封堵器，均取得了满意效果。
    4 肺动脉瓣狭窄的介入治疗   肺动脉瓣狭窄80年代前的治疗方法是经右心室闭式手术瓣膜分离或体外循环直视下手术瓣膜切开，1982年Kan等首先报道5例肺动脉瓣狭窄患者用球囊扩张导管作经皮球囊肺动脉瓣成形术获得成功。该技术1985年在我国开始应用，至今在全世界范围已开展万余例，其治愈率达98％，是最安全效果最佳的介入性手术，目前已替代外科手术成为治疗肺动脉瓣狭窄的首选方法。
    二、先心病介入治疗的发展趋势
    1复合及复杂先天性心脏畸形的介入治疗  随着介入技术的逐步完善和治疗费用的降低，不仅单一先天性心脏畸形的介入治疗将占据主导地位，而且越来越多的复合先天性心脏畸形如房间隔缺损肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损动脉导管未闭、室间隔缺损动脉导管未闭等可以采用介入治疗。另外，一些复杂畸形也可采用介入治疗，如用激光（或射频）开通闭锁的肺动脉瓣，辅以球囊瓣膜成形或经导管置入肺动脉瓣等。
    2 先心病的介入治疗趋于小龄化   以往由于我国经济落后，得不到及时治疗的成人先心病占一定比例，以后儿童先心病将成为主体。且随着介入治疗器械的微型化，经皮穿刺婴幼儿介入治疗将成为现实。另外，随着胎儿心脏超声技术的发展，使胎儿先心病的介入治疗成为可能。世界上少数几个国家开展了胎儿主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄扩张术、房间隔球囊造口术等，目前这仍是一项极具挑战性的工作，需进一步积累经验。
    3 介入与手术方法镶嵌治疗复杂畸形   介入与手术方法相配合可以扩大先天性心脏病治疗的范围，使一些不能治或难治的变为可治，例如介入手术治疗左心发育不良综合征。
    4 经皮人工瓣膜置换术    目前经导管肺动脉瓣植入术已取得成功，采用生物瓣缝至铂铱合金支架上，经球囊导管置入到主肺动脉，用以治疗先天性肺动脉瓣缺如、右室-肺动脉外通道术后或肺动脉瓣关闭不全等，其主要优点是微创、不用体外循环、缩短住院时间等。经导管主动脉瓣植入术亦在研究中。
    5 介入影像学将有革命性进步   介入超声、介入磁共振将会代替X线成为主要的介入引导手段，使介入医生、患者从X线辐射下解放出来。总之，近年来先心病介入治疗已取得飞速发展，新的封堵技术和封堵装置仍在不断地研发中，将来必然使先心病的介入治疗更加广泛的开展。先心病介入医师责任重大，严格的训练、科学严谨的作风、精湛的医疗技术以及规范化治疗。