异位妊娠

　　异位妊娠 
      
　　异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。严格而言，称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为恰当。

　　输卵管妊娠 

　　妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部。 间质部妊娠　妊娠发生在输卵管的间质部。

　　输卵管妊娠流产，妊娠物被从输卵管伞端挤出。 异位妊娠破裂，异位妊娠已经侵蚀种植的组织，产生内出血。 未破裂的输卵管妊娠 输卵管妊娠尚未侵蚀输卵管壁。

　　卵巢妊娠

　　孕卵在卵巢内着床和发育。其诊断标准为：（1）患侧输卵管必须正常；（2）胚囊种植于卵巢；（3）妊娠部位必须以卵巢固有韧带与子宫相连；（4）有组织学证实胎囊壁上有卵巢组织。

　　腹腔妊娠

　　孕卵在腹腔内任何部位生长发育称为腹腔妊娠，可附着于腹腔腹膜、大网膜、肠系膜、小肠、胃、肝脾、子宫及附件等浆膜面上。继输卵管妊娠流产、破裂等后，胚胎落入腹腔继续生长发育的称为继发性腹腔妊娠，孕卵直接种植在腹腔内的称为原发性腹腔妊娠。

　　宫颈妊娠 

　　孕卵在子宫颈管内（即组织学内口至外口）着床和发育。

　　宫角妊娠 

　　受精卵种植在子宫角部，向宫腔内发育。解剖上是将圆韧带起点作为子宫腔与输卵管连接点的标志。宫角妊娠时胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧可与间质部妊娠鉴别。

　　慢性异位妊娠

　　临床上或称陈旧性异位妊娠。常继输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎死亡，腹腔内异位妊娠组织引起的慢性下腹疼痛、盆腔包块和形成的肠和腹膜的粘连症状。

　　持续性异位妊娠

　　异位妊娠经保守性治疗后滋养细胞继续生长，表现为hCG继续升高或下降停滞和/或腹痛，严重者可再次出现腹腔内出血。 
                  
　　异 位 妊 娠

　　正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，习称宫外孕。严格而言，称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为符合。

　　异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。

　　【发病率】       

　　近年来国内外报告异位妊娠的发病率正在成倍的增加，现约占妊娠总数的1~2%。

　　【病因】

　　一、盆腔感染与性传播性疾病 

　　为输卵管妊娠的常见病因。炎症后，输卵管粘膜破坏,纤毛受损，病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成，使管腔狭窄，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵在输卵管中的正常运送。输卵管周围的炎性粘连，造成管腔扭曲，使孕卵的运行受到影响，伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。 
       
　　淋菌性输卵管炎常累及输卵管粘膜，而流产后、产后因一般细菌感染所致的输卵管炎，其病变主要限于输卵管周围组织，故前者较后者更易引起输卵管妊娠。结核性输卵管炎的输卵管病变常较严重，治疗后极少能够获得妊娠，即使偶而受孕，约1/3为输卵管妊娠。阑尾炎、腹膜炎、盆腔子宫内膜异位症等后均可增加异位妊娠的危险率。

　　二、与计划生育有关因素：

　　宫内节育器(IUD)的应用与异位妊娠的直接关系仍未被证实。但放置后可能使子宫内膜炎、输卵管炎的发病率增高，尤其是带尾丝的IUD，使异位妊娠的发病率增加。多次人工流产后输卵管妊娠的危险性成倍增加，可能也与流产后感染有关。复合型口服避孕药，无论对宫内、外妊娠都能起到抑制作用。但使用纯孕激素避孕药，排卵功能尚未受到抑制，输卵管的蠕动却发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。避孕失败而妊娠时，1/10为异位妊娠。

　　三、输卵管发育和功能异常 

　　输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏，双管输卵管、副伞等，或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲，均易发生输卵管妊娠。输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌孕激素的精细调节，如两种激素之间的平衡失调，亦会影响孕卵在输卵管中的运送。精神因素也可影响植物神经系统引起输卵管的松弛或痉挛，虽可容纳孕卵，但运行缓慢，可成为发病的原因。

　　【临床表现】

　　异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关，根据急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

　　一、急性异位妊娠  多见输卵管妊娠流产或破裂后的急性出血期，起病急剧，严重者可威胁患者的生命。

　　（一）症状 最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血。

　　1．停经  典型患者有6—10周停经史或月经延期数天的病史，约20%的患者无停经史。仔细询问病史十分重要，有时尚未达行经日期即出现不规则阴道出血，易被患者或医生误为月经。

　　2．腹痛  为患者就诊时的主要症状。破裂时可突发下腹部绞痛，持续或间歇出现，一侧或双侧，出血多时向全腹扩散。血液刺激腹膜引起恶心呕吐；若血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀、便意感；约四分之一患者刺激膈肌引起肩疼。

　　3．阴道出血  50%的异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，量多罕见，5%~10%患者伴有蜕膜管型排出。。出血可能与胚胎坏死、流产、雌孕激素撤退有关。 4．晕厥与休克  由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛。三分之一患者有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。

　　(二)体征

　　1．一般情况  因腹腔内出血的量不同，可呈现不同程度的贫血貌。大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克前或休克症状。异位妊娠破裂时，体温一般正常，5～10%的患者体温略为升高，体温超过38℃者罕见。

　　2．腹部检查  出血较多时，下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，叩诊可有移动性浊音。

　　3．盆腔检查  在异位妊娠破裂或近破裂时，几乎所有的患者有宫颈明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈腹痛，为加重对腹膜的刺激所致。半数患者附件侧或子宫后方可及包块，边界不清，触痛明显。三分之一的患者子宫稍大，但不超过孕8周。内出血多时，子宫有漂浮感，阴道后穹隆饱满。间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出。

　　二、陈旧性异位妊娠 

　　多见于输卵管妊娠流产或破裂后，病情已稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者正常月经可已恢复。陈旧性宫外孕患者病程长，仔细询问曾有停经、腹痛、不规则阴道出血、低热，并结合盆腔包块应高度怀疑，后穹隆穿刺抽出陈旧凝血，即可与其他盆腔包块鉴别诊断。

　　【诊断】  
         
　　急性异位妊娠已发生破裂、流产，临床症状典型，诊断并不困难。诊断有困难，应严密观察病情变化，注意生命体征，及时处理。早期异位妊娠患者尚未破裂流产前，无明显的症状、体征，诊断比较困难。对生育年龄有异位妊娠高危因素的妇女停经后，无论是否避孕、绝育，应高度警惕异位妊娠的发生，早期诊断，可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤，保留生育功能。可及时、正确的应用各种辅助诊断方法，尽早的明确诊断。

　　【治疗】   

　　一、手术治疗  手术方式一般采用全输卵管切除术。

　　二、非手术治疗  异位妊娠的早期诊断为非手术治疗创造了条件和时机。非手术治疗包括期待疗法和药物治疗。