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异位妊娠

文章来源: 发布时间: 2006-5-24

  异位妊娠 
      
  异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫体腔以外部位的妊娠,又称宫外孕。严格而言,称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学,因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分,若称宫外孕不甚确切,而称异位妊娠则更为恰当。

  输卵管妊娠 

  妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部。 间质部妊娠 妊娠发生在输卵管的间质部。

  输卵管妊娠流产,妊娠物被从输卵管伞端挤出。 异位妊娠破裂,异位妊娠已经侵蚀种植的组织,产生内出血。 未破裂的输卵管妊娠 输卵管妊娠尚未侵蚀输卵管壁。

  卵巢妊娠

  孕卵在卵巢内着床和发育。其诊断标准为:(1)患侧输卵管必须正常;(2)胚囊种植于卵巢;(3)妊娠部位必须以卵巢固有韧带与子宫相连;(4)有组织学证实胎囊壁上有卵巢组织。

  腹腔妊娠

  孕卵在腹腔内任何部位生长发育称为腹腔妊娠,可附着于腹腔腹膜、大网膜、肠系膜、小肠、胃、肝脾、子宫及附件等浆膜面上。继输卵管妊娠流产、破裂等后,胚胎落入腹腔继续生长发育的称为继发性腹腔妊娠,孕卵直接种植在腹腔内的称为原发性腹腔妊娠。

  宫颈妊娠 

  孕卵在子宫颈管内(即组织学内口至外口)着床和发育。

  宫角妊娠 

  受精卵种植在子宫角部,向宫腔内发育。解剖上是将圆韧带起点作为子宫腔与输卵管连接点的标志。宫角妊娠时胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧可与间质部妊娠鉴别。

  慢性异位妊娠

  临床上或称陈旧性异位妊娠。常继输卵管妊娠流产或破裂后,胚胎死亡,腹腔内异位妊娠组织引起的慢性下腹疼痛、盆腔包块和形成的肠和腹膜的粘连症状。

  持续性异位妊娠

  异位妊娠经保守性治疗后滋养细胞继续生长,表现为hCG继续升高或下降停滞和/或腹痛,严重者可再次出现腹腔内出血。 
                  
  异 位 妊 娠

  正常妊娠时,孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体腔以外着床发育,称为异位妊娠,习称宫外孕。严格而言,称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学,因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分,若称宫外孕不甚确切,而称异位妊娠则更为符合。

  异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。

  【发病率】       

  近年来国内外报告异位妊娠的发病率正在成倍的增加,现约占妊娠总数的1~2%。

  【病因】

  一、盆腔感染与性传播性疾病 

  为输卵管妊娠的常见病因。炎症后,输卵管粘膜破坏,纤毛受损,病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成,使管腔狭窄,肌肉蠕动能力降低,影响孕卵在输卵管中的正常运送。输卵管周围的炎性粘连,造成管腔扭曲,使孕卵的运行受到影响,伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。 
       
  淋菌性输卵管炎常累及输卵管粘膜,而流产后、产后因一般细菌感染所致的输卵管炎,其病变主要限于输卵管周围组织,故前者较后者更易引起输卵管妊娠。结核性输卵管炎的输卵管病变常较严重,治疗后极少能够获得妊娠,即使偶而受孕,约1/3为输卵管妊娠。阑尾炎、腹膜炎、盆腔子宫内膜异位症等后均可增加异位妊娠的危险率。

  二、与计划生育有关因素:

  宫内节育器(IUD)的应用与异位妊娠的直接关系仍未被证实。但放置后可能使子宫内膜炎、输卵管炎的发病率增高,尤其是带尾丝的IUD,使异位妊娠的发病率增加。多次人工流产后输卵管妊娠的危险性成倍增加,可能也与流产后感染有关。复合型口服避孕药,无论对宫内、外妊娠都能起到抑制作用。但使用纯孕激素避孕药,排卵功能尚未受到抑制,输卵管的蠕动却发生障碍,使输卵管妊娠的比例明显增加。避孕失败而妊娠时,1/10为异位妊娠。

  三、输卵管发育和功能异常 

  输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏,双管输卵管、副伞等,或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲,均易发生输卵管妊娠。输卵管的生理功能复杂,输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌孕激素的精细调节,如两种激素之间的平衡失调,亦会影响孕卵在输卵管中的运送。精神因素也可影响植物神经系统引起输卵管的松弛或痉挛,虽可容纳孕卵,但运行缓慢,可成为发病的原因。

  【临床表现】

  异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关,根据急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

  一、急性异位妊娠  多见输卵管妊娠流产或破裂后的急性出血期,起病急剧,严重者可威胁患者的生命。

  (一)症状 最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血

  1.停经  典型患者有6—10周停经史或月经延期数天的病史,约20%的患者无停经史。仔细询问病史十分重要,有时尚未达行经日期即出现不规则阴道出血,易被患者或医生误为月经。

  2.腹痛  为患者就诊时的主要症状。破裂时可突发下腹部绞痛,持续或间歇出现,一侧或双侧,出血多时向全腹扩散。血液刺激腹膜引起恶心呕吐;若血液积聚在子宫直肠陷凹时,肛门有坠胀、便意感;约四分之一患者刺激膈肌引起肩疼。

  3.阴道出血  50%的异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血,量比正常月经少,淋漓不净,量多罕见,5%~10%患者伴有蜕膜管型排出。。出血可能与胚胎坏死、流产、雌孕激素撤退有关。 4.晕厥与休克  由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛。三分之一患者有晕厥,重者出现休克,其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比,但与阴道出血量不成正比。

  (二)体征

  1.一般情况  因腹腔内出血的量不同,可呈现不同程度的贫血貌。大量出血时则有面色苍白,四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克前或休克症状。异位妊娠破裂时,体温一般正常,5~10%的患者体温略为升高,体温超过38℃者罕见。

  2.腹部检查  出血较多时,下腹部有明显的压痛及反跳痛,尤以患侧为剧,但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻,叩诊可有移动性浊音。

  3.盆腔检查  在异位妊娠破裂或近破裂时,几乎所有的患者有宫颈明显举痛,将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时,即可引起剧烈腹痛,为加重对腹膜的刺激所致。半数患者附件侧或子宫后方可及包块,边界不清,触痛明显。三分之一的患者子宫稍大,但不超过孕8周。内出血多时,子宫有漂浮感,阴道后穹隆饱满。间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫轮廓不相对称,患侧宫角部突出。

  二、陈旧性异位妊娠 

  多见于输卵管妊娠流产或破裂后,病情已稳定。此时胚胎死亡,绒毛退化,内出血停止,腹痛减轻,所形成的血肿逐渐机化变硬,且与周围组织及器官粘连。患者正常月经可已恢复。陈旧性宫外孕患者病程长,仔细询问曾有停经、腹痛、不规则阴道出血、低热,并结合盆腔包块应高度怀疑,后穹隆穿刺抽出陈旧凝血,即可与其他盆腔包块鉴别诊断。

  【诊断】  
         
  急性异位妊娠已发生破裂、流产,临床症状典型,诊断并不困难。诊断有困难,应严密观察病情变化,注意生命体征,及时处理。早期异位妊娠患者尚未破裂流产前,无明显的症状、体征,诊断比较困难。对生育年龄有异位妊娠高危因素的妇女停经后,无论是否避孕、绝育,应高度警惕异位妊娠的发生,早期诊断,可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤,保留生育功能。可及时、正确的应用各种辅助诊断方法,尽早的明确诊断。

  【治疗】   

  一、手术治疗  手术方式一般采用全输卵管切除术。

  二、非手术治疗  异位妊娠的早期诊断为非手术治疗创造了条件和时机。非手术治疗包括期待疗法和药物治疗。

 



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